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04-拒不执行判决、裁定案刑事附带民事-刑事附带民事自诉状 — 字段骨架（脚本反推，待补全）
由 scripts/dump_template_fields.py --tree 04-拒不执行判决、裁定案刑事附带民事-刑事附带民事自诉状 生成于模板树；
「建议要素路径」列请人工/Agent 补齐，并补 occurrence 映射与抽取提示后升级为正式 case-types 文档。
（开头）
| # |
类型 |
段落原文 |
选项 / 标签 |
建议要素路径 |
| 1 |
文本 |
刑事（附带民事）自诉状 |
|
|
| 2 |
文本 |
（拒不执行判决、裁定案） |
|
|
| 3 |
标签填空 |
说明： |
说明 |
|
| 4 |
文本 |
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 |
|
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| 5 |
文本 |
1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、… |
|
|
| 6 |
文本 |
2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。 |
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|
| 7 |
文本 |
委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。 |
|
|
| 8 |
文本 |
3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑… |
|
|
| 9 |
文本 |
4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。 |
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| 10 |
文本 |
5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。 |
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|
| 11 |
文本 |
6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“… |
|
|
| 12 |
文本 |
7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多自诉人、多被… |
|
|
| 13 |
文本 |
★特别提示★ |
|
|
| 14 |
文本 |
如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
|
|
当事人信息
| # |
类型 |
段落原文 |
选项 / 标签 |
建议要素路径 |
| 15 |
文本 |
自诉人 （自然人） |
|
|
| 16 |
标签填空 |
姓名： |
姓名 |
|
| 17 |
勾选 |
性别：男□ 女□ |
男、女 |
|
| 18 |
日期占位 |
出生日期： 年 月 日 |
出生日期 |
|
| 19 |
标签填空 |
民族： |
民族 |
|
| 20 |
标签填空 |
出生地： |
出生地 |
|
| 21 |
标签填空 |
文化程度： |
文化程度 |
|
| 22 |
标签填空 |
职业： 工作单位： |
职业、工作单位 |
|
| 23 |
标签填空 |
户籍地： 住址： |
户籍地、住址 |
|
| 24 |
标签填空 |
联系电话： 证件类型： 证件号码： |
联系电话、证件类型、证件号码 |
|
| 25 |
文本 |
自诉人 （单位） |
|
|
| 26 |
标签填空 |
名称： |
名称 |
|
| 27 |
标签填空 |
住所地（主要办事机构所在地）： 注册地： |
住所地（主要办事机构所在地）、注册地 |
|
| 28 |
标签填空 |
统一社会信用代码： |
统一社会信用代码 |
|
| 29 |
标签填空 |
法定代表人： 职务： |
法定代表人、职务 |
|
| 30 |
标签填空 |
联系电话： |
联系电话 |
|
| 31 |
标签填空 |
实际控制人 / 负责人： |
负责人 |
|
| 32 |
标签填空 |
职务： |
职务 |
|
| 33 |
标签填空 |
联系电话： |
联系电话 |
|
| 34 |
标签填空 |
诉讼代表人： 职务： |
诉讼代表人、职务 |
|
| 35 |
标签填空 |
联系电话： |
联系电话 |
|
| 36 |
文本 |
诉讼代理人 |
|
|
| 37 |
勾选 |
有□ |
有 |
|
| 38 |
标签填空 |
姓名： |
姓名 |
|
| 39 |
标签填空 |
单位： 职务： 联系电话： |
单位、职务、联系电话 |
|
| 40 |
标签填空 |
（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息） 住址： |
住址 |
|
| 41 |
标签填空 |
证件类型： 证件号码： |
证件类型、证件号码 |
|
| 42 |
勾选 |
与自诉人的关系： 无□ |
无 |
|
| 43 |
文本 |
法定代理人或 代为告诉人 |
|
|
| 44 |
勾选 |
有□ |
有 |
|
| 45 |
标签填空 |
姓名： |
姓名 |
|
| 46 |
勾选 |
性别：男□ 女□ |
男、女 |
|
| 47 |
标签填空 |
出生日期： 民族： |
出生日期、民族 |
|
| 48 |
标签填空 |
文化程度： |
文化程度 |
|
| 49 |
标签填空 |
职业： 工作单位： |
职业、工作单位 |
|
| 50 |
标签填空 |
住址： |
住址 |
|
| 51 |
标签填空 |
联系电话： 证件类型： 证件号码： |
联系电话、证件类型、证件号码 |
|
| 52 |
勾选 |
与自诉人的关系： 无□ |
无 |
|
| 53 |
文本 |
被告人 （自然人） |
|
|
| 54 |
标签填空 |
姓名： |
姓名 |
|
| 55 |
勾选 |
性别：男□ 女□ |
男、女 |
|
| 56 |
日期占位 |
出生日期： 年 月 日 |
出生日期 |
|
| 57 |
标签填空 |
民族： |
民族 |
|
| 58 |
标签填空 |
出生地： |
出生地 |
|
| 59 |
标签填空 |
文化程度： |
文化程度 |
|
| 60 |
标签填空 |
职业： 工作单位： |
职业、工作单位 |
|
| 61 |
标签填空 |
户籍地： 住址： |
户籍地、住址 |
|
| 62 |
标签填空 |
联系电话： 证件类型： 证件号码： |
联系电话、证件类型、证件号码 |
|
| 63 |
文本 |
被告人 （单位） |
|
|
| 64 |
标签填空 |
名称： |
名称 |
|
| 65 |
标签填空 |
住所地（主要办事机构所在地）： 注册地： |
住所地（主要办事机构所在地）、注册地 |
|
| 66 |
标签填空 |
统一社会信用代码： |
统一社会信用代码 |
|
| 67 |
标签填空 |
法定代表人： 职务： |
法定代表人、职务 |
|
| 68 |
标签填空 |
联系电话： |
联系电话 |
|
| 69 |
标签填空 |
实际控制人 / 负责人： |
负责人 |
|
| 70 |
标签填空 |
职务： |
职务 |
|
| 71 |
标签填空 |
联系电话： |
联系电话 |
|
| 72 |
标签填空 |
诉讼代表人： 职务： |
诉讼代表人、职务 |
|
| 73 |
标签填空 |
联系电话： |
联系电话 |
|
| 74 |
文本 |
是否提起附带民事诉讼 |
|
|
| 75 |
勾选 |
是□ 否□ |
是、否 |
|
诉讼请求
| # |
类型 |
段落原文 |
选项 / 标签 |
建议要素路径 |
| 76 |
文本 |
1. 请求对被告人 ××× 以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。 |
|
|
| 77 |
文本 |
2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人 ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。 3.（其他请求） |
|
|
事实与理由
| # |
类型 |
段落原文 |
选项 / 标签 |
建议要素路径 |
| 78 |
标签填空 |
1. 事实： |
事实 |
|
| 79 |
文本 |
（1）自诉人认为被告人拒不执行的生效判决书、裁定书的案号、生效日期、作出法院的名称； |
|
|
| 80 |
文本 |
（2）自诉人向法院申请执行的情况（如申请执行的裁判文书涉及其他人员 / 单位，请写明相关人员 / 单位的姓名和联系… |
|
|
| 81 |
文本 |
（3）被告人是否有执行能力； |
|
|
| 82 |
文本 |
（4）自诉人向公安机关或人民检察院提出控告的情况； |
|
|
| 83 |
文本 |
（5）公安机关或人民检察院的答复情况（如是否作出《不予立案通知书》或《不起诉决定书》，是否 不接收报案材料等）； |
|
|
| 84 |
文本 |
（6）其他有关事实。 |
|
|
| 85 |
标签填空 |
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）： |
担附带民事赔偿责任的法律依据） |
|
证据清单
| # |
类型 |
段落原文 |
选项 / 标签 |
建议要素路径 |
| 86 |
文本 |
1. 自诉人申请执行的裁判文书。 |
|
|
| 87 |
文本 |
2. 公安机关、检察机关不予答复的相关材料。 |
|
|
| 88 |
文本 |
3.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施拒不执行判决、裁定行为给自诉人造成物质损失的证 据材料。 |
|
|
| 89 |
文本 |
4. 其他证据材料。 |
|
|
| 90 |
标签填空 |
具状人（签字、盖章）： 日期： |
具状人（签字、盖章）、日期 |
|
