38-海上、通海水域人身损害责任纠纷-民事起诉状 — 字段骨架（脚本反推，待补全）

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（开头）

#	类型	段落原文	选项 / 标签
1	文本	民事起诉状
2	文本	（海上、通海水域人身损害责任纠纷）
3	标签填空	说明：	说明
4	文本	为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
5	文本	1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
6	文本	2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
7	文本	3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“…
8	文本	4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、…
9	文本	★特别提示★
10	文本	诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
11	文本	如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

#	类型	段落原文	选项 / 标签
12	文本	原告
13	文本	（自然人）
14	标签填空	姓名：	姓名
15	勾选	性别：男□ 女□	男、女
16	标签填空	出生日期：	出生日期
17	日期占位	年月日
18	标签填空	民族：	民族
19	标签填空	工作单位：	工作单位
20	标签填空	职务：	职务
21	标签填空	联系电话：	联系电话
22	标签填空	住所地（户籍所在地）：经常居住地：	住所地（户籍所在地）、经常居住地
23	标签填空	证件类型：证件号码：	证件类型、证件号码
24	勾选	身份：船员□ 船员近亲属□ 其他	船员、船员近亲属
25	文本	原告
26	文本	（法人、非法人组织）
27	标签填空	名称：	名称
28	标签填空	住所地（主要办事机构所在地）：	住所地（主要办事机构所在地）
29	标签填空	注册地 / 登记地：	登记地
30	标签填空	法定代表人 / 负责人：统一社会信用代码：	负责人、统一社会信用代码
31	勾选	类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□	有限责任公司、其他企业法人、社会服务机构
32	标签填空	职务：联系电话：	职务、联系电话
33	勾选	股份有限公司□ 上市公司□	股份有限公司、上市公司
34	勾选	事业单位□ 社会团体□ 基金会□	事业单位、社会团体、基金会
35	勾选	机关法人□ 农村集体经济组织法人□	机关法人、集体经济组织法人
36	勾选	城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□	合作经济组织法人、众性自治组织法人
37	勾选	个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他	个人独资企业、合伙企业、格的专业服务机构、国有、控股、参股、民营
38	文本	原告
39	文本	（法人、非法人组织）
40	勾选	外资情况：有□	有
41	勾选	中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□ 外商独资企业□ 其他形式	中外合资经营企业、中外合作经营企业、外商独资企业
42	勾选	无□	无
43	文本	委托诉讼代理人
44	勾选	有□	有
45	标签填空	姓名：	姓名
46	标签填空	单位：职务：联系电话：	单位、职务、联系电话
47	勾选	代理权限：一般授权□ 特别授权□	一般授权、特别授权
48	勾选	无□	无
49	文本	被告
50	文本	（自然人）
51	标签填空	姓名：	姓名
52	勾选	性别：男□ 女□	男、女
53	标签填空	出生日期：	出生日期
54	日期占位	年月日
55	标签填空	民族：	民族
56	标签填空	工作单位：	工作单位
57	标签填空	职务：	职务
58	标签填空	联系电话：	联系电话
59	标签填空	住所地（户籍所在地）：经常居住地：	住所地（户籍所在地）、经常居住地
60	标签填空	证件类型：证件号码：	证件类型、证件号码
61	文本	被告
62	文本	（法人、非法人组织）
63	标签填空	名称：	名称
64	标签填空	住所地（主要办事机构所在地）：	住所地（主要办事机构所在地）
65	标签填空	注册地 / 登记地：	登记地
66	标签填空	法定代表人 / 负责人：统一社会信用代码：	负责人、统一社会信用代码
67	勾选	类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□	有限责任公司、其他企业法人、社会服务机构
68	标签填空	职务：联系电话：	职务、联系电话
69	勾选	股份有限公司□ 上市公司□	股份有限公司、上市公司
70	勾选	事业单位□ 社会团体□ 基金会□	事业单位、社会团体、基金会
71	勾选	机关法人□ 农村集体经济组织法人□	机关法人、集体经济组织法人
72	勾选	城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□	合作经济组织法人、众性自治组织法人
73	勾选	个人独资企业 □合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他	合伙企业、格的专业服务机构、国有、控股、参股、民营
74	勾选	外资情况：有□	有
75	勾选	中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□ 外商独资企业□ 其他形式	中外合资经营企业、中外合作经营企业、外商独资企业
76	勾选	无□	无
77	文本	第三人（自然人）
78	标签填空	姓名：	姓名
79	勾选	性别：男□ 女□	男、女
80	标签填空	出生日期：	出生日期
81	日期占位	年月日
82	标签填空	民族：	民族
83	标签填空	工作单位：	工作单位
84	标签填空	职务：	职务
85	标签填空	联系电话：	联系电话
86	标签填空	住所地（户籍所在地）：经常居住地：	住所地（户籍所在地）、经常居住地
87	标签填空	证件类型：证件号码：	证件类型、证件号码
88	文本	第三人
89	文本	（法人、非法人组织）
90	标签填空	名称：	名称
91	标签填空	住所地（主要办事机构所在地）：	住所地（主要办事机构所在地）
92	标签填空	注册地 / 登记地：	登记地
93	标签填空	法定代表人 / 负责人：统一社会信用代码：	负责人、统一社会信用代码
94	勾选	类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□	有限责任公司、其他企业法人、社会服务机构
95	标签填空	职务：联系电话：	职务、联系电话
96	勾选	股份有限公司□ 上市公司□	股份有限公司、上市公司
97	勾选	事业单位□ 社会团体□ 基金会□	事业单位、社会团体、基金会
98	勾选	机关法人□ 农村集体经济组织法人□	机关法人、集体经济组织法人
99	勾选	城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□	合作经济组织法人、众性自治组织法人
100	勾选	个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他	个人独资企业、合伙企业、格的专业服务机构、国有、控股、参股、民营
101	勾选	外资情况：有□	有
102	勾选	中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□ 外商独资企业□ 其他形式	中外合资经营企业、中外合作经营企业、外商独资企业
103	勾选	无□	无

诉讼请求

#	类型	段落原文	选项 / 标签
104	文本	（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
105	文本	1. 医疗费
106	日期占位	年月日至年月日期间在医院住院（门诊）
107	文本	治疗，累计支付医疗费元
108	勾选	医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□ 无□	有、无
109	文本	2. 护理费
110	文本	住院护理天支付护理费元（或护理人员发生误工费元），或遵医
111	文本	嘱短期护理发生护理费元
112	勾选	住院证明、医嘱等：有□ 无□	有、无
113	文本	3. 营养费
114	文本	营养费元
115	勾选	病历资料：有□ 无□	有、无
116	文本	4. 住院伙食补助费
117	勾选	住院伙食补助费病历资料：有□	有
118	文本	元
119	勾选	无□	无
120	文本	5. 误工费
121	日期占位	年月日至年月日误工费元
122	文本	6. 交通费
123	文本	交通费元
124	勾选	交通费凭证：有□ 无□	有、无
125	文本	7. 残疾赔偿金（被扶养人生活费计入）
126	文本	残疾赔偿金元（含被扶养人生活费元）
127	文本	8. 残疾辅助器具费
128	文本	残疾辅助器具费元
129	文本	9. 死亡赔偿金（被扶养人生活费计入）、丧葬费
130	文本	死亡赔偿金元（含被扶养人生活费元），丧葬费元
131	文本	10. 精神损害抚慰金
132	文本	精神损害抚慰金元
133	文本	11. 是否主张诉讼费用
134	勾选	是□ 否□	是、否

其他

#	类型	段落原文	选项 / 标签
135	文本	主张费用元
136	文本	13. 赔偿总额
137	日期占位	元（计至年月日）
138	文本	14. 是否主张船舶优先权
139	勾选	是□ 内容：	是
140	勾选	否□	否

约定管辖和诉前保全

#	类型	段落原文	选项 / 标签
141	文本	1. 有无仲裁、法院管辖约定
142	勾选	有□ 合同条款及内容：	有
143	勾选	无□	无

诉前保全

#	类型	段落原文	选项 / 标签
144	勾选	是□ 保全法院：保全时间：	是
145	标签填空	保全案号：	保全案号
146	勾选	否□	否
147	文本	（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）
148	文本	涉外及涉港澳台
149	文本	1. 是否涉外
150	勾选	是□ 涉及国家：	是
151	勾选	否□	否
152	文本	2. 是否涉港澳台
153	勾选	是□ 涉港□ 涉澳□ 涉台□	是、涉港、涉澳、涉台
154	勾选	否□	否

事实与理由

#	类型	段落原文	选项 / 标签
155	文本	（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
156	文本	1. 请求依据
157	标签填空	合同约定：法律规定：	合同约定、法律规定
158	文本	2. 船舶情况
159	标签填空	船名：船舶所有人：	船名、船舶所有人
160	文本	3. 劳务关系情况
161	标签填空	雇主姓名：工资标准：	雇主姓名、工资标准
162	标签填空	上船时间：下船时间：	上船时间、下船时间
163	文本	4. 事故情况
164	勾选	死亡□ 失踪□ 无伤残等级□ 有伤残等级□ 级	死亡、失踪、无伤残等级、有伤残等级
165	标签填空	事故调查机关：	事故调查机关
166	勾选	事故原因：船上劳务□ 船上劳务相关活动□ 其他	船上劳务、船上劳务相关活动
167	文本	5. 船舶、船员投保情况

其他

#	类型	段落原文	选项 / 标签	建议要素路径

证据清单

#	类型	段落原文	选项 / 标签	建议要素路径

对纠纷解决方式的意愿

#	类型	段落原文	选项 / 标签
168	文本	是否了解调解作为非诉讼纠纷解决方式，能及时、高效、低成本、不伤和气地解决纠纷
169	勾选	了解□ 不了解□	了解、不了解
170	文本	是否了解先行调解解决纠纷的好处
171	文本	1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段…
172	勾选	了解□ 不了解□	了解、不了解
173	文本	2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
174	勾选	了解□ 不了解□	了解、不了解
175	文本	3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院…
176	勾选	了解□ 不了解□	了解、不了解
177	文本	4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经当事人同意不得公开。
178	勾选	了解□ 不了解□	了解、不了解
179	文本	5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有强制执行效力。
180	勾选	了解□ 不了解□	了解、不了解
181	文本	是否考虑先行调解
182	勾选	是□ 否□	是、否
183	勾选	暂不确定，想要了解更多内容□	想要了解更多内容
184	标签填空	具状人（签字、盖章）：日期：	具状人（签字、盖章）、日期
185	标签填空	注释：	注释
186	文本	船舶优先权，是指海事请求人依照海商法有关规定，向船舶所有人、光船承租人、船舶经营人提出海事请求，对产生该海事请…

Third-party checks

1 warning3d3 checks · Risk SAFE

Gen Agent Trust Hub3d
A comprehensive legal document generator that converts complaint drafts into standardized Word files using OOXML templates and layout verification. The skill is professionally designed with clear boundaries between AI-driven extraction and code-driven document generation.
Socket3d
1 alert: gptAnomaly
Snyk3d
Risk: LOW · No issues

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38-海上、通海水域人身损害责任纠纷-民事起诉状 — 字段骨架（脚本反推，待补全）

（开头）

当事人信息

诉讼请求

其他

约定管辖和诉前保全

诉前保全

事实与理由

其他

证据清单

对纠纷解决方式的意愿

Third-party checks

Provenance

Capability

/elements-complaint-generator

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（开头）

当事人信息

诉讼请求

其他

约定管辖和诉前保全

诉前保全

事实与理由

其他

证据清单

对纠纷解决方式的意愿

Third-party checks

Provenance

Capability

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